医保个人账户资金大缩水,门诊纳入报销:新医改会对你产生哪些影响?

医保个人账户资金大缩水,门诊纳入报销:新医改会对你产生哪些影响?
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本文作者:邓伯鋆

8 月 26 日,国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,征求意见截止日期为 9 月 6 日。

本次医保改革中,最受瞩目也是最有争议性的内容,是职工医保里个人账户资金将缩水一半左右。

根据征求意见稿,今后用人单位代缴的医保费,不再按照比例划入参保人员个人账户,而是全部进入统筹账户。此外,门诊医疗费用被纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

医保个人账户比例降低是怎么回事?门诊纳入医保的目的是什么?这次医保制度大改革,可能对每个人产生什么影响?

统筹账户个人账户,就像左右口袋

首先,我想很多人都还不太了解所谓「个人账户」和「统筹账户」之间的关系。

在我国,基本医保主要分为职工医保和居民医保两大类。

居民医保参保人主要是没有固定就业的城乡居民、农民、老年人与儿童,按照定额每年固定缴费。

居民医保每年都由财政资金按照参保人的「人头数」注资补充,建档立卡贫困户可以免缴费参保,带有一定社会福利性质。

因此,居民医保的「个人账户」是虚拟户,没有个人可支配的资金。

职工医保则是根据参保职工的收入,按照比例由用人单位和参保职工分别缴费。

用人单位缴纳的医保费,按照比例纳入「统筹账户」和「个人账户」,而职工个人缴纳的医保费,全部纳入「个人账户」。

事实上,不管职工缴纳的医保费是放在「个人账户」还是放在「统筹账户」,这些钱都被纳入庞大的医保基金资金池,由国家社保基金理事会管理、运营。

不管是「个人账户」还是「统筹账户」,里边的资金都是申博app_最新官网大家的钱,只不过是有一部分放在左边口袋,有一部分放在右边口袋。

统筹账户里的资金根据病人治疗需要按照医保政策拨付,是大家就医时的「报销款」。

个人账申博体育_最新官网户里的钱,则有些像银行存款,平常在医保基金的资金池里滚动,当参保人自身有需要的时候,可以用来支付自费部分的医药费用。

个人账户:大妈刷医保买鸡蛋重灾区

大家最关心的问题:国家医保改革为什么要拿个人账户动手?

下面这些现象,各位医生肯定都不陌生。

医院周边的街道上,总有「医保卡套申博电竞_申博电竞app_申博电竞官网现」的小广告;大家在斤斤计较算计医保限额的同时,药店柜台上却总是周期性地摆出一些药品以外的商品,大妈刷医保卡买鸡蛋的故事往往在此发生;至于挂床住院、冒用医保卡等行为就更不必说了。

很简单,这些都是可以用医保卡的「个人账户」支付的。个人账户占医保基金的比例虽然较低,却是套骗医保的重灾区。

图虫创意

不久之前,我就听闻某所大型医院申博体育_申博体育app_申博体育官网,被一位特别有责任心的医保局处级领导暗访了一星期,医院上下都传说着这位领导的趣闻。

「昨晚他来我们病区了,检查冒用医保卡,挨个床位查病人的身份证。他拿着某个病人的身份证端详了好一阵子,问怎么不像本人?病人说他得癌症四年了,好多熟人都认不出他了,说得差点哭出来。」

「别提了,我们病区从成立就没有过挂床病人,结果昨天有个病人晚上没请假走亲戚去了,让那个暗访的处长查到了。我们赶紧打电话把病人叫回来,带组医生差点没开车去接他,病人回来之后让那处长审了好一阵子。」

「这位同志的警惕性太高了。他早上交班之前查到我们病区,我们护士早就听说他的事迹,随口客套了一句您终于来了。他瞪着眼睛问护士,是谁给她通风报信。护士长听见赶紧从更衣室跑出来打圆场,说这是值大夜等着交班的护士,值夜班值的脑子昏掉了。」

很可惜,由于技术原因,目前医保监管主要靠着这样有责任心的同志采取人肉盯防手段。这就导致了监管严格的永远是少数几家目标比较显眼的大医院。

一方面是大医院使用「救命钱」受到种种约束,另一方面是中小机构套骗医保缺少技术监管,这一矛盾有待解决。

由于套骗个人账户的行为点多面广,监管又存在客观难度,于是本次改革索性限制了个人账户的资金来源,希望医保参保人能够珍惜使用。

需要强调的是,这次「个人账户」的改革并非完全不近人情。

本次改革的一大亮点,就是允许家属成员使用彼此的「个人账户」的现金用来支付医药费用。

要知道在此前,这类行为一旦遭查处,将面临涉案金额 2~5 倍的罚款,而这次改革确实是顺应了中国人一贯家庭观念的做法。

门诊进医保后,部分医院要认真考虑前途了

通过将基本医保「个人账户」改革为「统筹账户」,可以让统筹账户增加一年约两千亿的收入。

在本次改革中,这笔资金将被直接用于新报销项目开展——门诊费用报销。

本次改革提出增强门诊共济保障功能。通过建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从 50% 起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

此前,多数医保参保人在门诊就医时,唯一能够使用医保卡的用途就是利用「个人账户」自费支付门诊费。

除非病人长期慢性病、重大疾病,通过严格的程序开通门诊慢病定点,才可以享受门诊报销。能够成功办理门诊报销的病人,要么是严重慢性病合并多种并发症,要么是恶性肿瘤这类恶性疾病。

显然,此前门诊费用无法医保报销的做法存在着不科学、不合理的地方。

首先,导致很多居民因为门诊就医不能报销而忽视健康,直到小病拖成大病。

其次,一些医疗机构为了扩大营收,采取「住院可以报销」的话术,怂恿病人住院「小病大治」,既浪费了医疗资源,又浪费了医保资金。

随着门诊医疗费用纳入医保,靠「挂床」和宽泛的住院指征谋发展的医院和医生,需要认真考虑前途了。

至于平日门可罗雀的基层医疗机构,则应该抓住这个难得的机会趁机逆袭。

举个栗子,深圳罗湖区的 DRGs 改革引入了「医共体」和「总额管理、余额自用」理念。罗湖区内各级医院结成「医共体」,全区医保基金划拨给医共体。

医院的盈利模式,从「给居民多看病」变为「让居民少得病」,因为医保基金有了结余,医共体可以按比例留用。

于是,区域内的龙头医院指导基层医院提升技术水平,基层医疗机构努力做好居民的疾病预防和慢性病管理,力争让居民少得病、少得大病 。

门诊费用纳入医保,医保侧重高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病;「罗湖经验」可能在未来推广,这也为基层医疗机构投入慢性病管理提供了物质激励。

本轮医保改革,或许可以倒逼一些基层医疗机构苦练「内功」,促进医疗价值重新回归技术。

中高收入群体:尽早完善商保是明智之举

当然,本轮改革触动了部分人的利益。

有的人前几天刚刚转发了「救命药何时纳入医保」,转过脸又埋怨改革动了他的小钱包。这种既要求医保扩大投入,又不想为之承担义务的行为,大家可以一笑而过。

事实上,本次在改革中真正出现利益受损的,是中高收入职工群体。

有的高收入职工,医保「个人账户」里有几万元、十几万元。本来这笔钱都是用于支付自己的医药费,百年后可以让亲人继承。现在,这笔钱的来源减少了,换谁都觉得不太舒服。

虽然中高收入群体往往凭借社会地位和社会关系,拥有更好的医疗条件,他们从公立医疗服务和基本医保当中受益更多,但是我们也应该重视医改对这一群体的影响。

对于这部分参保人,建议及时调整投保方案,购买商业补充医疗保险是明智之举。

社会医疗保险和公立医疗服务,今后都将日益体现「公益性」,突出「基本医疗服务」。想要保证自身和家庭个性化、多种需求层次的医疗服务,应尽早完善商业保险参保。(策划:gyouza)

作者邓铂鋆,80 后,基层部省属医疗机构财务工作者,擅长财经视角解读医疗现状。

题图来源:图虫创意

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